Anamnesebogen – Offline Kiosk

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1

Schwarzbach

Schwarzbach 2, 42277 Wuppertal

Tel.: 0202 660828

2

Am Loh

Loher Str. 40, 42283 Wuppertal

Tel.: 0202 451642

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1 Fragen zum Patienten

Anrede

Frau

Herr

Divers

Nachname *Bitte Nachname eingeben.

Vorname *Bitte Vorname eingeben.

Geburtsdatum *Bitte Geburtsdatum eingeben.

Geburtsort

Straße und Hausnummer *Bitte Adresse eingeben.

PLZ *Bitte PLZ eingeben.

Ort *Bitte Ort eingeben.

Mobiltelefon *Bitte Mobilnummer eingeben.

E-Mail *Bitte E-Mail eingeben.

2 Fragen zur Versicherung

Name der Versicherung / Krankenkasse * Bitte Versicherungsname eingeben.

Versicherungstyp

Füllungen Prophylaxe Zahnersatz Kieferorthopädie

3 Fragen zur allgemeinen Gesundheit

Herzerkrankungen

Herzschwäche (Insuffizienz)

Unregelmäßiger Herzschlag (Arrhythmien)

Herzasthma, Angina pectoris

Herzinnenhautentzündung (Endokarditis)

Herzschrittmacher

Herzklappenfehler, künstliche Herzklappe

Zustand nach Herzinfarkt, Herz-OP, Bypass

Wenn ja, wann?

Erkrankungen Kreislauf und Gefäßsystem

Zu hoher Blutdruck

Zu niedriger Blutdruck

Ohnmachtsanfälle / Ohnmachtsneigung

Schlaganfall

Wenn ja, wann?

Stoffwechselerkrankungen

Zuckerkrankheit (Diabetes)

Magen-Darm-Erkrankungen

Schilddrüsenerkrankungen

Erkrankungen des Nervensystems

Epilepsie

Krämpfe

Bluterkrankungen

Blutungsneigung (Hämophilie)

Blutarmut (Anämie)

Tumorerkrankungen

Tumorerkrankung vorhanden?

Wenn ja, welche?

Infektionskrankheiten

Leberentzündung (Hepatitis)

Wenn ja, welcher Typ?

Tuberkulose

HIV

MRSA

Chronische Atemwegserkrankung

Allergien (Unverträglichkeit, Überempfindlichkeit)

Allergie gegen Antibiotika / Penicillin

Allergie gegen andere Medikamente oder Stoffe (z.B. Latex, Metalle)

Wenn ja, gegen welche?

Einnahme von Medikamenten

Nehmen Sie zurzeit Medikamente ein?

Blutverdünnende Medikamente (ASS, Marcumar, Heparin)

Bisphosphonate

Sonstige Medikamente

Drogenkonsum

Rauchen Sie?

Besteht eine Alkoholabhängigkeit?

Patientinnen: Sind Sie schwanger?

Schwangerschaft

Wenn ja, welche Woche?

4 Fragen zur Mundgesundheit

Wann wurden Sie zuletzt im Kopf-Kiefer-Zahnbereich geröntgt?

Knirschen oder pressen Sie mit den Zähnen?

Haben Sie Zahnfleischprobleme? Zahnfleischbluten?

Leiden Sie unter Mundgeruch?

Wie möchten Sie an Ihre nächste Kontrolluntersuchung erinnert werden?

Per Postkarte

Per E-Mail

Per SMS

5 Bestätigung & Unterschrift

Ich bestätige, dass ich den Anamnesebogen gelesen und alle Fragen verstanden habe. Ich versichere, die Angaben vollständig und inhaltlich richtig gemacht zu haben. Ich willige ein, dass meine personenbezogenen Daten ausschließlich zum Zweck meiner zahnärztlichen Behandlung gespeichert und verarbeitet werden dürfen.

Datum

Unterschrift (Name eintippen) Bitte Unterschrift eingeben.

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