Anamnesebogen

1 Fragen zum Patienten

Anrede

Frau

Herr

Divers

Nachname * Bitte Nachname eingeben.

Vorname * Bitte Vorname eingeben.

Geburtsdatum * Bitte Geburtsdatum eingeben.

Geburtsort

Straße und Hausnummer * Bitte Adresse eingeben.

PLZ * Bitte gültige PLZ eingeben.

Ort * Bitte Ort eingeben.

Mobiltelefonnummer * Bitte Mobilnummer eingeben.

Festnetznummer (optional)

E-Mail-Adresse * Bitte gültige E-Mail-Adresse eingeben.

Arbeitgeber (freiwillige Angabe)

Name

Telefon dienstlich

Beruf

Hausarzt (falls vorhanden)

Nachname

Straße und Hausnummer

PLZ

Ort

2 Fragen zur Versicherung

Name der Versicherung / Krankenkasse * Bitte Versicherungsname eingeben.

Versicherungstyp

IN DEN BEREICHEN:

Füllungen Prophylaxe Zahnersatz Kieferorthopädie

Falls der Patient familienversichert ist – wer ist der Hauptversicherte?

Nicht familienversichert

Ja, familienversichert

3 Fragen zur allgemeinen Gesundheit

Bitte beantworten Sie jede Frage mit JA oder NEIN. Klicken Sie auf die Schaltfläche, um Ihre Antwort auszuwählen.

Herzerkrankungen

Herzschwäche (Insuffizienz)

Unregelmäßiger Herzschlag (Arrhythmien)

Herzasthma, Angina pectoris

Herzinnenhautentzündung (Endokarditis)

Herzschrittmacher

Herzklappenfehler, künstliche Herzklappe

Zustand nach Herzinfarkt, Herz-OP, Bypass

Wenn ja, wann?

Sonstige:

Erkrankungen Kreislauf und Gefäßsystem

Zu hoher Blutdruck

Zu niedriger Blutdruck

Ohnmachtsanfälle / Ohnmachtsneigung

Schlaganfall

Wenn ja, wann?

Sonstige:

Stoffwechselerkrankungen

Zuckerkrankheit (Diabetes)

Magen-Darm-Erkrankungen

Schilddrüsenerkrankungen

Sonstige:

Erkrankungen des Nervensystems

Epilepsie

Krämpfe

Sonstige:

Bluterkrankungen

Blutungsneigung (Hämophilie)

Blutarmut (Anämie)

Sonstige:

Tumorerkrankungen

Tumorerkrankung vorhanden?

Wenn ja, welche?

Infektionskrankheiten

Leberentzündung (Hepatitis)

Wenn ja, welcher Typ?

Tuberkulose

HIV

MRSA

Chronische Atemwegserkrankung

Wenn ja, welche?

Sonstige:

Sonstige Erkrankungen oder Infektionen?

Sonstige Erkrankung vorhanden?

Wenn ja, welche?

Allergien (Unverträglichkeit, Überempfindlichkeit)

Allergie gegen Antibiotika / Penicillin

Allergie gegen andere Medikamente oder Stoffe
(z. B. Latex, Metalle etc.)

Wenn ja, gegen welche?

(Bitte legen Sie Ihren Allergiepass vor!)

Einnahme von Medikamenten

Nehmen Sie zurzeit Medikamente ein?

Blutverdünnende Medikamente (ASS, Marcumar, Heparin)

Bisphosphonate

Antidepressiva

Herzmedikamente

Sonstige Medikamente

Drogenkonsum

Rauchen Sie?

Besteht eine Alkoholabhängigkeit?

Besteht eine andere Drogenabhängigkeit?
(auch Aufputschmittel, Schlafmittel)

Patientinnen: Sind Sie schwanger?

Schwangerschaft

Wenn ja, welche Woche?

4 Fragen zur Mundgesundheit

Wann wurden Sie zuletzt im Kopf-Kiefer-Zahnbereich geröntgt?

Knirschen oder pressen Sie mit den Zähnen?

Haben Sie Zahnfleischprobleme? Zahnfleischbluten?

Leiden Sie unter Mundgeruch?

Wie möchten Sie an Ihre nächste Kontrolluntersuchung erinnert werden?

Per Postkarte

Per E-Mail

Per SMS

5 Bestätigung & Unterschrift

Behandlungstermine

Wenn Sie einen Termin nicht wahrnehmen können, bitten wir Sie, diesen mindestens 24 Stunden vorher abzusagen.

Gesundheitskarte

Die Vorlage Ihrer Gesundheitskarte ist bei jedem Besuch zwingend erforderlich.

Fahrtauglichkeit

Ihre Fahrtauglichkeit kann nach lokaler Betäubung eingeschränkt sein.

Mitteilung von Änderungen

Bitte teilen Sie uns Änderungen Ihrer persönlichen Daten oder Ihres Gesundheitszustandes unverzüglich mit.

Ich bestätige, dass ich den Anamnesebogen gelesen und alle Fragen verstanden habe. Ich versichere, die Angaben vollständig und inhaltlich richtig gemacht zu haben. Die wichtigen Hinweise habe ich zur Kenntnis genommen. Ich willige ein, dass meine personenbezogenen Daten ausschließlich zum Zweck meiner zahnärztlichen Behandlung gespeichert und verarbeitet werden dürfen. Weitere Informationen finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

Datum

Unterschrift (Name eintippen) Bitte Unterschrift eingeben.

Ihre Daten werden verschlüsselt übertragen und nur zur zahnärztlichen Behandlung verwendet.

Vielen Dank!